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Cadre réservé à l'organisateur |
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N° |
| Trophée de France
2006 |
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| d'Enduro à
l'Ancienne |
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Reçu le : |
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Réglé : € |
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Du : € |
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Epreuve |
Date |
Club Organisateur |
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Mt Eng |
Téléphone |
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Responsable |
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o |
St Marcel d'Ardeche |
02-avr |
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? |
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o |
Aubusson |
23-avr |
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? |
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o |
Chablis |
11-juin |
Chablis MV |
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? |
03-86-42-55-00 |
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[1] |
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o |
Port / Soane |
27-août |
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? |
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o |
Brioude |
08-oct |
MC de Brioude |
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? |
RECF |
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Ne sélectionner qu'une
seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur. |
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| CATEGORIE |
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CLASSE |
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o |
C1 |
jusqu'à 1976 inclus |
o |
PF |
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Catégorie |
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o |
C2 |
de 1977 à 1979 inclus |
o |
125 |
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o |
C3 |
de 1980 à 1982 inclus |
o |
+ de 125 |
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o |
C4 |
de 1983 à 1985 inclus |
o |
4 temps |
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o |
C5 |
+ 1980 Open 4 temps |
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| PILOTE |
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NOM :
______________________________ |
Prénom
: _________________________ |
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Adresse
:
____________________________________________________________________________ |
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Code Postal :
___________________ |
Ville
:
________________________________________________________ |
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Téléphone :
________________________________________________ |
Fax
: ______________________________________ |
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Permis |
N° : ____________________________ |
Catégorie : _____ |
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Date de Naissance : ____/____/____ |
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Email
:
___________________________________@_________________________________________ |
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| LICENCE
2006 |
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Club :
____________________________ |
Ligue : |
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Type : ___________ |
INT-UEM-NCA-NCB-MAT… |
N° : __________ |
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| MOTO |
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Marque : _______________ |
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Type : _______________ |
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Cylindrée : ______cm3 |
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2 Temps
o 4 Temps o |
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N° Immatriculation : __________ _______ ______ |
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Assurance
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Compagnie : _________________ |
N° Police : ____________ |
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Date d'échéance : ____/____/____ |
ATTENTION
: assurance obligatoire |
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Le pilote demande à
s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance
du règlement du |
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Trophée de France
d'Enduro 2006, ainsi que du règlement particulier |
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de l'épreuve et s'engage
à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et
officiels. |
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Fait le |
à |
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|
Signature : |
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| Seuls les
engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération. |
| Joindre
impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de
la confirmation |
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